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入力例

医療機関名　　　　　　　　　保険医クリニック

会員名　　　　　　　　　　　　保険医　太郎

メールアドレス　　　　　　◯◯◯◯◯＠hokeni.com

       　  参加人数　　　　　　　　　２

参加者①のお名前　　　　　　　保険医　太郎　

参加者②のお名前　　　　　　　保険医　花子

電話番号（代表者）　　　　　　086ー●●●ー●●●●　

参加のきっかけ　　　　　　　ご選択ください